도봉구 보건소

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제목 서울형 입원생활비지원 신청 서식 및 자가체크리스트
담당부서 의약과 등록일 2025.01.16
조회수 321911
첨부파일

신청서식

구비서류

1. 서울형입원생활비지원 신청서

2. 개인정보이용제공동의서

  (신청서에 포함)

3. 소득,재산 정보제공동의서

  (가구원서명 필수, 신청서에

   포함)

4. 행정정보공동이용 동의서

  (신청서에 포함)

 

1.  입원 또는 공단 일반건강검진서류

 - 입원: 입퇴원확인서(질환명 포함)

 - 입원연계 외래 추가 신청시 의무기록사본, 진료확인서 등 동일질환 외래진를 확인할 수 있는 서류 제출

 - 공단 일반건강검진: 공단 일반건강검진결과 통보서 또는 공단 일반건강검진 확인서

2. 근로확인서류

 - 근로소득자

   : 고용보험일용근로내역서(근로복지공단 발급) 또는 기타 근로를 확인할 수 있는 서류(고용임금확인서 등), 근로(사업)활동 및 소득신고서

- 사업자

: 근로(사업)활동 및 소득신고서

3. 재산확인서류

- 거주지 및 사업장 임대차계약서(본인소유 인 경우 제출 불필요, 해당자에 한함)

- 임대계약서가 없는 경우 거주지·사업장 사용 확인서


 

 ※ 대리인 신청 시

 

 - 대리인 신분증, 위임자(대상자) 신분증 사본, 위임장

 

 


 

[*첨부파일(서울형 입원생활비지원 신청서식 및 자가체크리스트) 참고]

문의) 주소지 관할 주민센터, 도봉구보건소 ☎02-2091-4523~4


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  • TEL

    02-2091-2120

  • 최종수정일

    2025-01-16

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