신청서식

구비서류

1. 서울형유급병가지원 신청서

2. 개인정보이용제공동의서

  (신청서에 포함)

3. 소득,재산 정보제공동의서

  (가구원서명 필수, 신청서에

   포함)

4. 행정정보공동이용 동의서

  (신청서에 포함)

1.  입원 또는 공단 일반건강검진서류

 - 입원: 입퇴원확인서(질환명 포함),

 - 입원연계 외래 추가 신청시 의무기록사본, 진료확인서 등 동일질환 외래진료를 확인할 수 있는 서류 제출

 - 공단 일반건강검진: 공단 일반건강검진결과 통보서 또는 공단 일반건강검진 확인서

2. 근로확인서류

 - 근로소득자

   : 고용보험일용근로내역서(근로복지공단 발급) 또는 기타 근로를 확인할 수 있는 서류(고용임금확인서, 근로활동 및 소득신고서 중 1개)

- 사업자

: 근로(사업)활동 및 소득신고서

3. 확정일자를 받은 임대차계약서, 사용대차 확인서,  사업장임대차계약서 등

(해당자에 한함)

 ※ 대리인 신청 시

 - 대리인 신분증, 위임자(대상자) 신분증 사본, 위임장

[*첨부파일(서울형유급병가지원서식 및 자가체크리스트) 참고]

문의) 주소지 관할 주민센터, 도봉구보건소 ☎02-2091-4524