제목 | 서울형 유급병가 지원사업 신청 서식 및 자가체크리스트 | ||
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담당부서 | 의약과 | 등록일 | 2020.02.06 [수정일 : 2022.01.06] |
조회수 | 10372 | ||
첨부파일 |
신청서식 | 구비서류 |
1. 서울형유급병가지원 신청서 2. 개인정보이용제공동의서 (신청서에 포함) 3. 소득,재산 정보제공동의서 (가구원서명 필수, 신청서에 포함) 4. 행정정보공동이용 동의서 (신청서에 포함) |
1. 입원 또는 공단 일반건강검진서류 - 입원: 입퇴원확인서(질환명 포함), - 입원연계 외래 추가 신청시 의무기록사본, 진료확인서 등 동일질환 외래진료를 확인할 수 있는 서류 제출 - 공단 일반건강검진: 공단 일반건강검진결과 통보서 또는 공단 일반건강검진 확인서 2. 근로확인서류 - 근로소득자 : 고용보험일용근로내역서(근로복지공단 발급) 또는 기타 근로를 확인할 수 있는 서류(고용임금확인서, 근로활동 및 소득신고서 중 1개) - 사업자 : 근로(사업)활동 및 소득신고서 3. 확정일자를 받은 임대차계약서, 사용대차 확인서, 사업장임대차계약서 등 (해당자에 한함)
※ 대리인 신청 시 - 대리인 신분증, 위임자(대상자) 신분증 사본, 위임장 |
[*첨부파일(서울형유급병가지원서식 및 자가체크리스트) 참고] 문의) 주소지 관할 주민센터, 도봉구보건소 ☎02-2091-4524 |
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