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제목 서울형 유급병가 지원사업 서식
담당부서 의약과 등록일 2019.07.31
조회수 106
첨부파일

신청서식

구비서류

서울형 유급병가지원

   신청서

개인정보이용제공동의서

소득재산 정보제공동의서

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

주민등록 등본(필요 시 초본 추가(전출입이력포함))

② 가족관계증명서(상세)(신청자 기준)

가족관계 단절사유서(해당자)

④ 건강보험자격득실확인서(지역가입자 확인용)

⑤ 입원 또는 공단 일반건강검진서류

 - 입원: 입퇴원확인서(질환명표기), 진료비영수증 원본

 - 공단 일반건강검진: 공단 일반건강검진결과 통보서

                      또는 공단 일반건강검진 확인서

⑥ 근로확인서류

 - 근로소득자: 고용보험일용근로내역서

  ※ 고용보험일용근로내역서 발급이 어려운 경우

    :고용임금확인서, 근로활동 및 소득신고서(택1)

 - 사업소득자: 사업자등록증사본

⑦ 확정일자 받은 임대차계약서(사본) 1부,

 - 사용대차확인서 1부(해당자),

 - 사업장임대차계약서 1부(해당자)

⑧ 통장사본 1부

※ 대리인 신청 시

 - 대리인 신분증, 위임자(대상자) 신분증 사본, 위임장

[서 식]

【제1호】서울형 유급병가지원 신청서

【제2호】개인정보 이용·제공동의서

【제3호】소득·재산정보 제공 동의서

【제4호】고용·임금 확인서

【제5호】근로활동 및 소득신고서

【제6호】서울형 유급병가지원 위임장

【제7호】서울형 유급병가지원 결정통지서

【제8호】이의신청서

【제9호】이의신청 결정 통지서

제10호】이의신청 검토 의견서

제11호급여비용·부당이득 환수(반환명령)통지서

제12호】사용대차 확인서

제13호】실거주 확인서

제14호】전대차 관계 확인서

제15호서울형 유급병가지원 신청자 관리대

제16호】15세 미만인 자의 취직인허증

제17호연소근로자(18세 미만인 자) 표준근로계약서

제18호가족관계 단절 사유서

     

문의) 주소지 관할 주민센터, 도봉구보건소 ☎02-2091-4524

 


자료담당부서

  • 자료담당부서

    보건정책과 이지혜

  • TEL

    02-2091-4404

  • 최종수정일

    2019-07-31

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