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제목 서울형 유급병가 지원사업 서식
담당부서 의약과 등록일 2019.05.29 [수정일 : 2020.01.02]
조회수 1444
첨부파일

신청서식

구비서류

서울형유급병가지원 신청서

개인정보이용제공동의서

  (신청서에 포함)

소득,재산 정보제공동의서

  (가구원서명 필수, 신청서에

   포함)

④ 행정정보공동이용 동의서

  (신청서에 포함)








① 가족관계증명서(신청자 기준)

② 입원 또는 공단 일반건강검진서류

 - 입원: 입퇴원확인서(질환명 포함), 진료비영수증 원본

 - 공단 일반건강검진: 공단 일반건강검진결과 통보서

                      또는 공단 일반건강검진 확인서

③ 근로확인서류

 - 근로소득자

   : 고용보험일용근로내역서(근로복지공단 발급) 또는

     기타 근로를 확인할 수 있는 서류(고용임금확인서,

     근로활동 및 소득신고서 중 1개)

④ 확정일자를 받은 임대차계약서, 사용대차 확인서,

   가족관계단절 사유서, 사업장임대차계약서 등

   (해당자에 한함)

 

 

※ 대리인 신청 시

 - 대리인 신분증, 위임자(대상자) 신분증 사본, 위임장


[*첨부파일(서울형유급병가지원서식) 참고]


문의) 주소지 관할 주민센터, 도봉구보건소 ☎02-2091-4524

 


자료담당부서

  • 자료담당부서

    보건정책과 노수연

  • TEL

    02-2091-4404

  • 최종수정일

    2020-01-02

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