신청서식

구비서류

1. 서울형입원생활비지원 신청서

2. 개인정보이용제공동의서

  (신청서에 포함)

3. 소득,재산 정보제공동의서

  (가구원서명 필수, 신청서에

   포함)

4. 행정정보공동이용 동의서

  (신청서에 포함)

①입원 또는 공단 일반건강검진서류 1부
- 입원: 입퇴원확인서(질환명 및 입원기간 포함,질환명 명시) 1부
- 입원연계 외래: 통원확인서 1부 (동일 질환명 및 질병코드 명시)
- 공단 일반건강검진: 공단 일반건강검진결과 통보서 또는 

                              공단 일반건강검진 확인서 1부
  (단, 검진일로부터 1개월 이후 신청한 경우 조회가 가능함으로 제출 불필요)

②근로확인서류
 -근로소득자
: 고용임금확인서, 위촉장, 재직증명서, 경력증명서 등 근로를 확인 할 수 있는 서류 1부

: 근로활동 및 소득신고서 1부(신청서에 포함)

 -사업소득자
: 사업자등록증 사본 1부

: 사업활동 및 소득신고서 1부(신청서에 포함)

③재산확인서류(사업장 및 거주지)
- 근로자 :거주지 임대차계약서 1부
- 사업자: 거주지 임대차계약서, 사업장 임대차계약서 각 1부
  (단, 본인 또는 가구원 소유인 경우 제출 불필요 )

 :(임대차계약서가 없는 경우)거주지·사업장 사용확인서 1부

 ※ 신분증 및 통장사본 지참
 ※ 대리인 신청 시
- 대리인 신분증, 위임자(대상자) 신분증 사본, 위임장

[*첨부파일(서울형 입원생활비지원 신청서식 및 자가체크리스트) 참고]

문의) 주소지 관할 주민센터, 도봉구보건소 ☎02-2091-4522/4524