신청서식

구비서류

① 서울형유급병가지원 신청서

② 개인정보이용제공동의서

  (신청서에 포함)

③ 소득,재산 정보제공동의서

  (가구원서명 필수, 신청서에

   포함)

④ 행정정보공동이용 동의서

  (신청서에 포함)

① 가족관계증명서(신청자 기준)

② 입원 또는 공단 일반건강검진서류

 - 입원: 입퇴원확인서(질환명 포함), 진료비영수증 원본

 - 공단 일반건강검진: 공단 일반건강검진결과 통보서

                      또는 공단 일반건강검진 확인서

③ 근로확인서류

 - 근로소득자

   : 고용보험일용근로내역서(근로복지공단 발급) 또는

     기타 근로를 확인할 수 있는 서류(고용임금확인서,

     근로활동 및 소득신고서 중 1개)

④ 확정일자를 받은 임대차계약서, 사용대차 확인서,

   가족관계단절 사유서, 사업장임대차계약서 등

   (해당자에 한함)

※ 대리인 신청 시

 - 대리인 신분증, 위임자(대상자) 신분증 사본, 위임장

[*첨부파일(서울형유급병가지원서식) 참고]

문의) 주소지 관할 주민센터, 도봉구보건소 ☎02-2091-4524